Widerrufsformular

Hiermit widerrufe(n)* ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der

folgenden Ware/die Erbringung der folgenden Dienstleistung*:

(Warenart/Dienstleistung, evtl. Bestellnummer angeben)

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bestellt am ...................................................................................................

erhalten am ..................................................................................................

Name/Anschrift des Verbrauchers:

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Unterschrift des Verbrauchers (nur bei Abgabe der Widerrufserklärung auf Papier)

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Datum: ....................................................

* nicht zutreffendes bitte streichen