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folgenden Ware/die Erbringung der folgenden Dienstleistung*:

(Warenart/Dienstleistung, evtl. Bestellnummer angeben)

 

 

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bestellt am ...................................................................................................

 

erhalten am ..................................................................................................

Name/Anschrift des Verbrauchers:


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Unterschrift des Verbrauchers (nur bei Abgabe der Widerrufserklärung auf Papier)


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Datum: ....................................................

 

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