Hiermit widerrufe(n)* ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der
folgenden Ware/die Erbringung der folgenden Dienstleistung*:
(Warenart/Dienstleistung, evtl. Bestellnummer angeben)
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bestellt am ...................................................................................................
erhalten am ..................................................................................................
Name/Anschrift des Verbrauchers:
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Unterschrift des Verbrauchers (nur bei Abgabe der Widerrufserklärung auf Papier)
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Datum: ....................................................
* nicht zutreffendes bitte streichen